Una gasa olvidada tras una operación, una prótesis colocada en el lado equivocado, una quemadura por una bolsa de hielo mal aplicada… Estos errores, conocidos como “Never Events”, son incidentes graves que nunca deberían ocurrir en las prácticas asistenciales. Aunque poco frecuentes, su impacto en pacientes, profesionales sanitarios y centros hospitalarios es profundo. Con el objetivo de visibilizar este riesgo y fomentar una cultura de seguridad compartida, Relyens ha publicado los resultados del estudio “Panorama 2025: Never Events en Europa”, un análisis significativo que recoge datos reales de reclamaciones en cuatro países: España, Francia, Italia y Alemania.

Sus resultados revelan que este tipo de incidencias no se deben a un fallo individual de los profesionales sanitarios, sino al síntoma de un sistema que, a pesar de las herramientas con las que cuenta actualmente, no logra prevenir lo irreparable.

Ya sea en Francia, España, Italia o Alemania, los “Never Events” responden a la misma lógica: sobrecarga de trabajo de los profesionales, fatiga, rutina, falta de coordinación, mantener el equilibrio entre la seguridad y la calidad asistencial, pero también la falta de una cultura de seguridad compartida, así como una comunicación insuficiente entre los distintos equipos.

Los Never Events son eventos adversos graves, identificables y teóricamente prevenibles si se siguen las recomendaciones de seguridad. Pueden tener consecuencias severas para el paciente, incluida la muerte. A partir de más de 10.000 siniestros analizados en 2023, Relyens ha identificado 339 eventos adversos totalmente evitables, lo que representa el 3% del total. En el caso concreto de España, se registraron 2.844 reclamaciones, con un número significativo de casos prevenibles.

Entre los hallazgos más relevantes a nivel global, el estudio destaca que el 35% de estos incidentes se deben al olvido de material quirúrgico, un 20% a quemaduras de tercer grado en pacientes bajo anestesia local tras la aplicación de una bolsa de hielo sobre la piel, un 17% al uso de implantes o prótesis inadecuadas, un 16% a fallos de procedimiento y un 10% a errores graves de medicación. Sólo el 2% de estos errores se deben a identificaciones erróneas de los pacientes (es decir, muestras identificadas incorrectamente debido al uso de la etiqueta perteneciente a otro paciente).

En cuanto a las especialidades más afectadas, la cirugía ortopédica concentró el 32% de los casos, seguida del área de ginecología y obstetricia (20%), cirugía visceral (15%), cirugía plástica (5%) y urología (4%). 

Además, el 84% de estos errores evitables ocurrieron en intervenciones programadas y un 16% en intervenciones de urgencia. En cuanto a los niveles de siniestralidad de estos incidentes, un 55% son de gravedad media, sin identificarse lesiones irreversibles, y un 8% tuvieron consecuencias fatales o mortales.

Pero, además de las secuelas médicas y humanas, los “Never Events” también tienen importantes consecuencias financieras. Concretamente, 11,4 millones de euros en 2023 en costes de indemnización y gestión de reclamaciones para establecimientos asegurados por Relyens, con un coste medio de 36.000 euros por evento adverso y picos que superan los 600.000 € en los casos más graves.